การตรวจสุขภาพ New Normal

เสาร์, 03 ตุลาคม 2020

ดัดแปลงจาก บทบรรณาธิการของ New England Journal of Medicine ฉบับ 12 สิงหาคม 2020 เรื่อง Covid-19 and the Mandate to Redefine Preventive Care ซึ่งน่าจะนำมาใช้เป็น new normal ในเรื่องการตรวจสุขภาพ ในบทความนี้ ผมคาดว่าเขาใช้คำว่า ผู้ป่วย ซึ่งน่าจะหมายถึงทั้งประชาชนทั่วไป และผู้ป่วย จริงแล้ว การตรวจสุขภาพไม่ใช่การตรวจหาโรค นอกจากนี้ยังมีหลักฐานว่าการตรวจสุขภาพประจำปีที่ทำอยู่นี้ไม่ได้ลดทั้งความพิการและอัตราตาย อย่างที่เข้าใจกัน ควรเปลี่ยนจากการตรวจหาโรคเป็นการตรวจดูการเบี่ยงเบนจากภาวะสุขภาพ ทั้งด้าน behavior และ physical ซึ่งจะต้องให้คำแนะนำ เพื่อไม่ให้เป็นโรคด้วย ถ้าดูตามคำแนะนำในเรื่องยุทธศาสตร์ทั้งสามข้อของผู้นิพนธ์ จะเห็นว่าเราสามารถปรับมาใช้ในการตรวจสุขภาพในโรงงานได้ แต่ต้องสังเคราะห์และดัดแปลงบางอย่าง สำหรับ USPSTF เป็นหน่วยงานที่น่าสนใจมาก อยากให้ทุกคนเข้าไปอ่านดูเป็นประจำครับ

ในเรื่องเวชศาสตร์ป้องกันสิ่งที่จะเป็น new normal ต้องการ new approach สำหรับบริการเพื่อป้องกันตามปกติเช่นการตรวจสุขภาพประจำปีและการให้คำแนะนำด้านสุขภาพ ในช่วงที่มีการระบาดการให้บริการจะถูกจำกัด เพื่อป้องกันการติดเชื้อ การตรวจที่ไม่เหมาะสมและไม่จำเป็น และการขาดแคลน PPE อย่างไรก็ตามการตรวจสุขภาพประจำปีนี้ก็มีประโยชน์ค่อนข้างจำกัด และน่าจะเป็นโอกาสที่จะปรับระบบใหม่ในการใช้ evidence based prevention แทน ก่อน COVID-19 แพทย์ปฐมภูมิหลายคนเชื่อว่าการตรวจร่างกายประจำปีไม่ได้ใช้ความสามารถของตนเองเท่าไร เมื่อประชาชนมาตรวจก็ให้ตอบคำถามกาถูก ผิด มีการตรวจสุขภาพทั้งตัว (from head to toe) รวมถึงการสั่งการตรวจทางห้องปฏิบัติการแบบ ‘routine’ ซึ่งไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์ แม้กระนั้นแพทย์หลายคนยังคงการตรวจเช่นนี้ไว้ โดยคิดว่าเป็นการสร้างความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและยังมีการตรวจคัดกรองเพื่อป้องกันที่สำคัญ โดย US Preventive Services Task Force (USPSTF) ที่มีกำลังความน่าเชื่อถือระดับ A หรือ B โดยมีถึง 25 รายการ และน่าจะมีเพิ่มขึ้น

นอกจากนี้ยังมีความไม่เสมอภาคในการใช้บริการป้องกันแบบมีหลักฐานเชิงประจักษ์นี้ (evidence-based preventive services) ตามเชื้อชาติ เผ่าพันธุ์ และสถานะทางสังคม โดยการตรวจสุขภาพประจำปีใช้กับคนผิวขาวบ่อยกว่าคนผิวดำ โดยจะเพิ่มขึ้นตามรายได้ของแต่ละครอบครัว ดังนั้นเราจึงมีรายการตรวจเพื่อป้องกันแบบ evidence based เป็นจำนวนมาก แต่มีกลไกที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลต่ำในการทำเช่นนั้น และการระบาดของ COVID-19 ครั้งนี้ทำให้ต้องมีการทบทวนใหม่ในเรื่องนี้อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

ผู้นิพนธ์เชื่อว่าระบบสุขภาพของประเทศสหรัฐอเมริกาจะต้องอาศัยโอกาสนี้ในการเปลี่ยนจากการให้บริการแบบมีการพบปะกันที่คลินิก เป็นกลยุทธ์ที่เน้นสุขภาพของประชากรทั้งกลุ่ม ได้แก่ การลงทะเบียนผู้ป่วย ซึ่งมีการชี้บ่งบริการด้านป้องกันทั้งหมดที่ผู้ป่วยถึงเวลาที่จะต้องทำ การใช้ preventive kit สำหรับผู้ป่วยที่ช่วยในการลดการแพร่เชื้อ เน้นการทดสอบที่บ้าน การมอบอำนาจการตัดสินใจ และการใช้การตรวจทดสอบคัดกรองโดยตัวประชาชนเองตามเวลา และการตรวจและเข้าถึงในรูปแบบของชุมชน โดยการใช้รูปแบบชุมชนนี้จะเป็นการช่วยลดความไม่เท่าเทียมกันในคนที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการได้ด้วย

ขั้นตอนแรกในกลยุทธ์คือการพัฒนาการลงทะเบียนการดูแลเพื่อป้องกันทางคลินิกซึ่งเป็นการติดตามความต้องการซึ่งไม่ใช่เวลาเดียวกัน (ไม่จำเป็นต้องตรวจประจำปีพร้อมๆกัน) ที่สถาบันของผู้นิพนธ์ มีการใช้การลงทะเบียนแบบเบ็ดเสร็จเพื่อติดตามบริการป้องกันที่มีความน่าเชื่อถือระดับ A และ B ตาม USPSTF จากผู้ป่วยปฐมภูมิ 250,000 คนในภาคตะวันออกของรัฐแมสสาชูเซ็ท รวมถึงประชาชนที่ได้รับการดูแลในศูนย์สุขภาพชุมชนที่มีรายได้ต่ำ อีกสามแห่ง โดยการลงทะเบียนได้ผนวกเข้าไปในระบบเวชระเบียนอีเลคโทรนิกของสถาบันผู้นิพนธ์ และมีเครื่องมือที่เที่ยงตรงให้ผู้ป่วยเข้าถึงได้ ระบบจะต้องสามารถทำงานได้ในระบบสุขภาพที่หลากหลาย และใช้วิเคราะห์รูปแบบการใช้บริการ สภาพสุขภาพ และตามพื้นที่ เพื่อเชื่อมผู้ป่วยเข้ากับการเข้าถึงการป้องกันที่ดีที่สุดสำหรับพวกเขา โดยการลงทะเบียนนี้จะต้องมีการแบ่งปัน และเป็นเครื่องมือที่มีปฏิสัมพันธ์สำหรับแพทย์และผู้ป่วยเพื่อช่วยในการป้องกัน

ขั้นตอนที่สองคือการสร้างโครงสร้างพื้นฐานสำหรับชุดป้องกันที่ใช้ประจำ (annual “prevention kit”) ซึ่งมีการแจกให้กับผู้ป่วยทุกคน kit จะต้องมีภาษาที่เหมาะสม มี package ที่เหมาะกับคนทุกเชื้อชาติ วัฒนธรรม และมีชุดป้องกันที่มีหลักฐานระดับ A และ B ตามที่กำหนดไว้ใน USPSTF และตามที่ลงทะเบียนการป้องกัน สิ่งที่ต้องคำนึงคือการใช้ kit ป้องกันต้องเกิดที่บ้านของผู้ป่วย ซึ่งอาจได้แก่ fecal immunochemical testing, glycated hemoglobin และ lipid testing และในอนาคตอาจมี kit คัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก มี QR code ที่เชื่อมกับแบบสอบถามมาตรฐานในการคัดกรองโรคซึมเศร้า การสูบบุหรี่ และการดื่มสุรา และการประเมินความเสี่ยงรายบุคคลในโรคที่พบบ่อยเช่น มะเร็งเต้านม และโรคหัวใจและหลอดเลือด และในอนาคตอาจมีการคัดกรองมะเร็งปอด มะเร็งเต้านม ตามช่วงเวลา หรือการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากด้วย ควรให้ผู้ป่วยตรวจสอบเวลาที่เหมาะสมในการทำขั้นตอนดังกล่าวด้วยตนเองด้วย (self-scheduling) หลังจากได้ kit เพื่อการป้องกันแล้ว ผู้ป่วยควรนัดหมายหรือพบกับผู้ดูแลเบื้องต้น Online เพื่อให้คำแนะนำ ว่าควรทำเมื่อไร ผลการตรวจพบ และวางแผนการจัดการต่อไป การให้ภูมิคุ้มกันหรือบริการป้องกันที่แพงซึ่งไม่สามารถทำที่บ้านได้ จะต้องมีการนัดให้ผู้ป่วยมากพบที่คลินิก

ขั้นตอนที่สามคือการสร้างโปรแกรมเฉพาะเพื่อลดความไม่เท่าเทียมกันด้านการป้องกันโดยใช้บุคคลในพื้นที่คอยตรวจสอบ กระตุ้นเตือน (ของประเทศไทยเราน่าจะใช้กลไก ผสส อสม ในโรงงานเรามี จป และพยาบาลประจำโรงงาน)

สิ่งที่สนับสนุนแผนการเหล่านี้คืองบประมาณ ผู้ให้บริการ และความยอมรับของผู้ป่วย