ได้พูดถึงกฎกระทรวงเรื่องการตรวจสุขภาพฉบับใหม่ไปแล้ว ตอนนี้ปัญหาคือจะตรวจตามปัจจัยเสี่ยงได้อย่างไรในยุค COVID-19 นี้ สิ่งที่เป็นพื้นฐานคือ ต้องมีระยะห่างระหว่างกัน อย่างน้อย 2 เมตรต่อคน (social isolation) ต้องมีการใส่หน้ากาก และมี hand และ respiratory hygiene นอกจากนี้ยังต้องมีการคัดกรองคนทำงานที่จะมาตรวจ โดยใช้แบบสอบถามการสัมผัสเชื้อ (ซึ่งในระยะแรกคือคำถามการไปต่างประเทศ หรือมาจากแหล่งระบาดเช่นสนามมวย) และคัดกรองอาการไข้ ไอ ปวดเมื่อยตัว และ การตรวจอุณหภูมิกาย อย่างไรก็ตามถ้าดูการตรวจสุขภาพปัจจุบัน จะค้านมาตรการนี้ทั้งหมด คือ

1. มีการรวมกลุ่มกันของคนงาน

ทั้งการเข้าแถวกันรอลงทะเบียน รับ code รอเจาะเลือด รอ Xray ปอด รอแพทย์ตรวจ ฯลฯ ตามความเสี่ยงที่ต้องตรวจ ยังไม่นับถึงการระบายอากาศ ในรถเอ็กซเรย์เคลื่อนที่ ในรถตรวจการได้ยิน การทำความสะอาดอุปกรณ์คงไม่ทัน เพราะนัดคนงานมาตรวจกันครั้งละมากๆ และการมีคิว ก็หมายถึงความไม่พอใจของทั้งคนงานที่รอตรวจและของนายจ้าง

2. เครื่องมือตรวจ

เครี่องมือตรวจบางอย่างต้องมีการสัมผัส มีการแพร่กระจายเชื้อ เช่นการตรวจสมรรถภาพปอดด้วย Spirometry ก็ทำให้เกิดละอองฝอย การเป่าลมเข้าเครื่อง อย่างแรง เป็นการแพร่เชื้ออย่างดี ถ้าเป่าในห้องแคบที่การระบายอากาศไม่ดี เชื้อก็ยังคงอยู่ ในห้องได้อีกหลายนาที (ให้ไปอ่านในบทความเก่าของผมเรื่องการทำความสะอาดห้องตรวจ) นอกจากนี้ คนตรวจก็ยังได้รับเชื้อจากการเป่าให้เกิดละอองฝอยของคนงานด้วย ทำให้มีโอกาสติดต่อกับเพื่อนคนงานคนต่อไป แน่นอนการเป่าปอดต้องใช้ cover all คือเสื้อผ้าคลุมมิดชิด ดังนั้นคนตรวจจะต้องมีการเปลี่ยนชุดทุกครั้งที่ตรวจคนใหม่ ซึ่งในระยะระบาด wave แรก ทางสมาคมโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม ได้มีหนังสือขอความร่วมมือ และชี้แจงให้กับโรงงานแล้ว ว่าไม่ควรตรวจเด็ดขาด ยกเว้นมีอาการหรือเป็นโรคชัดเจน ซึ่งต้องไปตรวจเพื่อวินิจฉัยและรักษา ใน wave แรก เราต้องสงวน PPE ไว้ให้กับทางโรงพยาบาลเพื่อเตรียมรับผู้ป่วยที่เข้ามาตรวจในโรงพยาบาลเป็นจำนวนมาก และเป็นที่รู้กันว่าเราขาดแคลน PPE มากในขณะนั้น การตรวจจึงต้องเลื่อนไปก่อน (ในการนี้ทางกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน ไม่สามารถช่วยอะไรได้นอกจากออกหนังสือว่าควรเป็นดุลยพินิจของแพทย์ ) จริงแล้วใน wave แรกเมื่อต้นปี 2563 นั้นควรจะต้องหยุดการตรวจสุขภาพทั้งหมดด้วยซ้ำไป เพราะเป็นกิจกรรมที่นำคนหมู่มากมาอยู่รวมกัน มีเครี่องมือหลายอย่างที่ใช้ร่วมกันเช่นเครื่องวัดความดันเลือด ฯลฯ

3. ความจำเป็นในการตรวจ

ดังที่ได้วิพากย์ไปแล้ว ว่ากฎหมายไทยเป็นการตรวจสุขภาพตามปัจจัยเสี่ยง ไม่ใช่ตามความเสี่ยง ดังนั้นเมื่อประเมินความเสี่ยงแล้ว แม้จะไม่มีความเสี่ยงก็ต้องตรวจ ซึ่งผิดต่อแนวคิด new normal มาก คือจะต้องทำเท่าที่จำเป็น และต้องมีประสิทธิภาพสูงสุด คุ้มค่า ดังนั้นที่ตรวจกันอยู่ผมว่ากว่าครึ่งนั้นเป็นการตรวจเกินความจำเป็น ซึ่งทำให้มีปัญหาตามมามาก เช่นไม่มีความเสี่ยงเลย แต่ตรวจเจอปรอทในร่างกาย (ซึ่งเกิดจากการ contaminate จากการกินอาหารทะเลได้ง่าย) แม้จะประเมินความเสี่ยงอย่างถูกต้องแล้ว ว่าไม่มีการสัมผัสเลย ทำให้ต้องสืบค้นในที่สุดก็จบลงที่ใด้ค่าปกติ เมื่อเว้นอาหารทะเล (ต้องเข้าใจว่าค่าสารเคมีในร่างกายที่สูงนั้นไม่ได้หมายความว่าเป็นโรค แต่บอกว่ามีการสัมผัส ซึ่งเมื่อแก้ไขแล้ว มันก็จะลดลง การประเมินการสัมผัสเป็นการป้องกันก่อนที่จะสัมผัสจนเข้าไปในร่างกาย ถ้าไม่มีการสัมผัสก็จะไม่มีในร่างกาย)

การแก้ปัญหา

จริงๆ สอนนักเรียนจป วิชาชีพในสมัยก่อน ไปทุกรุ่น ให้นัดคนงานมาตรวจสุขภาพกับแพทย์ที่มานั่งห้องพยาบาล โดยกำหนดให้ลงมาตรวจวันละ 10 คน พอครบปีก็นัดแค่การเจาะเลือด ตรวจการได้ยิน หรือตรวจภาพรังสีปอดตามปัจจัยเสี่ยงก็พอ ไม่ต้องรอแพทย์ แต่กฎกระทรวงเรื่องสวัสดิการฯ ได้ตัดเรื่องการจัดแพทย์ โดยให้สถานประกอบการสามารถตกลงกับอธิบดีกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงานได้ ถ้าสามารถส่งคนงานเข้ารักษาพยาบาลได้ในสถานพยาบาลใกล้เคียงที่เปิด 24 ชั่วโมง ทางสถานประกอบการเลยเลิกจ้างแพทย์เป็นแถว (อันนี้แสดงว่ากรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงานไม่ได้มองความจำเป็นต้องมีแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ในการดูแลด้านอาชีวอนามัยสุขภาพของคนงาน หรือคิดว่าหาแพทย์มาอยู่ยากนัก เลยตัดเลย ผมว่าต้องปรับปรุงแล้วครับ วัตถุประสงค์ก็ไม่ใช่สวัสดิการแต่เป็นความจำเป็น และแพทย์ตอนนี้มีพอแล้ว) นอกจากจะแก้ปัญหาโดยส่งให้คนงานมาตรวจที่ห้องพยาบาลในสถานประกอบกิจการแล้ว ยังส่งให้ไปตรวจที่สถานพยาบาลตามที่ตกลงกันไว้ได้ กำหนดไปเลย ใครชื่อขึ้นต้นด้วย ก- ช ตรวจวันจันทร์ วันไหนก็ได้ตลอดทั้งปี จะแก้ปัญหาเรื่อง social distancing ได้สบาย ๆ และจะกลายเป็น new normal ในการตรวจสุขภาพด้วย การตรวจโดย พยาบาลอาชีวอนามัยที่ผ่านการอบรม 4 เดือนโดยความร่วมมือของโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี และ มหาวิทยาลัยมหิดล ก็สามารถตรวจสุขภาพได้เช่นกัน (ตามสมรรถนะของพยาบาลอาชีวอนามัยที่กำหนดโดยสภาการพยาบาล) เนื่องจากเป็นการตรวจสุขภาพ ไม่ใช่ตรวจหาโรค แต่ถ้าจะให้มีความเชื่อมั่นมากขึ้นควรเพิ่มการเป็นเวชปฏิบัติไปด้วย นอกจากนี้ยังมีการตรวจสอบโดยใช้ แบบสอบถาม สำหรับการเฝ้าระวัง ที่ได้จากการเดินสำรวจ (walkthrough survey) และการวีดีโอคอล ก็ยังช่วยได้อีก ในบทความที่ผมเขียนไป เรื่องการตรวจสุขภาพแบบใหม่ เรายังมีวิธีใหม่ๆ ในการเฝ้าระวัง เช่นการลงทะเบียนดูสถานะทางสุขภาพ เพื่อติดตาม การทำ self checkup และ self schedule ที่ผมเขียนไปเมื่อไม่นานมานี้ การมีตัวแทนคนงานที่มีความรู้ หรือการอธิบายโดยพยาบาลในห้องพยาบาล ก็จะทำให้การตรวจร่างกายทางไกลเป็นไปได้มากขึ้น มีบทความของ Health and Safety Executive ประเทศสหราชอาณาจักร พูดเรื่องนี้ไว้เหมือนกัน เขาคิดว่าจะต้องชั่งน้ำหนักระหว่างความต้องการที่จะป้องกันสุขภาพ ความปลอดภัยและความเป็นอยู่ที่ดีของคนทำงาน และความปลอดภัยจากการติดเชื้อ ในช่วงที่มีการระบาดของCOVID-19 ในกรณีที่เหมาะสมสามารถตรวจสุขภาพได้แบบพบหน้ากัน (face to face) ซึ่งจะต้องมีการประเมินความเสี่ยง และมีการควบคุมอย่างดี โดยมีตระหนักถึงมาตรการป้องกันทางด้านสาธารณสุขด้วย หลักการทั่วไปคือใช้กับทั้งคนงานใหม่ และคนงานที่ตรวจประจำ จะต้องมีการประเมินอย่างพอเพียงสำหรับทั้งด้านการตรวจสุขภาพและการเฝ้าระวังทางการแพทย์ (รวมทั้งการส่งต่อผู้เชี่ยวชาญถ้าจำเป็น) โดยมีการให้คำแนะนำแก่ทั้งคนทำงานและนายจ้าง. เมื่อมีการเฝ้าระวังโดยใช้แบบสอบถาม ก็สามารถทำแบบทางไกลได้ สำหรับแบบสอบถามที่ต้องติดตามต่อ สามารถทำได้โดยใช้โทรศัพท์ วิดีโอคอล หรือ พบหน้ากัน สำหรับการตรวจสมรรถภาพปอดจะทำหลังจากมีการประเมินความเสี่ยงและมีการควบคุมอย่างดี สถานที่ตรวจของแต่ละคนจะต้องมีการวางแผนและประเมินความเสี่ยงรวมทั้งการควบคุมอย่างดี ผู้ให้บริการอาชีวอนามัยจะต้องทำงานใกล้ชิดกับนายจ้างเมื่อประเมินความเสี่ยงในสถานที่นั้น ถ้าผู้ให้บริการไม่สามารถทำการตรวจสมรรถภาพปอดได้ เช่นจากการประเมินความเสี่ยงไม่อนุญาตให้ทำ ก็อาจจะเลื่อนออกไปมากที่สุด 12 เดือน โดยที่ผลการใช้แบบสอบถามไม่ได้แสดงว่ามีปัญหาทางเดินหายใจ และผลการตรวจสมรรถภาพปอดในปีก่อนปกติ (จากการทบทวนประวัติการตรวจ) ในกรณีนี้ การพบหน้ากันไม่มีความจำเป็น ถ้าผลการตรวจสมรรถภาพปอดก่อนหน้านี้ผิดปกติหรือมีพบความผิดปกติโดยแบบสอบถาม อาจพิจารณาว่าจำเป็นต้องทำการตรวจสมรรถภาพปอด ในกรณีนี้ จะต้องมีการปรึกษาว่าจะทำการตรวจอย่างไร จากแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ เรื่องการตรวจสุขภาพนี้ ควรจะสังคายนากันสักทีก็จะดี ทั้งกฎหมาย วิธีการตรวจแบบเดิมๆ ความจำเป็น และความคุ้มค่า ต้องนำมาคิดให้หมด เราเข้ายุค disruption แล้ว ควรมีการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้น