การเฝ้าระวังสุขภาพทางอาชีวเวชศาสตร์

ศุกร์, 18 กันยายน 2020

การเฝ้าระวังมีนิยามว่า

  1. การสังเกตบุคคลหรือกลุ่มบุคคลอย่างใกล้ชิดโดยเฉพาะในคนที่สงสัย
  2. การสังเกต หรือ สภาพที่ถูกสังเกต

คำว่าเฝ้าระวัง (surveillance) มาจากคำฝรั่งเศสที่มีความหมายว่าการจับตามอง (to watch over) การเฝ้าระวังถือเป็นกิจกรรมหลักของงานอาชีวเวชอนามัย โดยแบ่งเป็น การเฝ้าระวังสิ่งคุกคาม และการเฝ้าระวังสุขภาพ

การเฝ้าระวังสุขภาพ

สามารถทำได้ในรูปของการประเมินตัวลูกจ้าง หรือการตรวจร่างกายลูกจ้าง เป็นระยะสม่ำเสมอ (periodic clinical assessment) หรือการทบทวนทางสาธารณสุขเกี่ยวกับสภาวะทางสุขภาพของกลุ่มลูกจ้าง ในตัวลูกจ้างเป็นราย ๆ นั้น หลักการคือการหาผลเสียต่อสุขภาพจากการสัมผัสสิ่งคุกคามในการทำงาน โดยเร็วที่สุด (คือตั้งแต่ระยะแรกๆ) เพื่อจะได้ป้องกันได้ทันที ซึ่งเป็นรูปแบบของการป้องกันแบบทุตยภูมิ (secondary prevention) ผลจากการเฝ้าระวังยังใช้ในการบ่งชี้ว่ามีสิ่งคุกคามที่สำคัญที่ยังหาไม่พบ ความเหมาะสมของมาตรการควบคุม บุคคลที่มีความเสี่ยงมากกว่า ข้อมูลพื้นฐานด้านสุขภาพ และการเปรียบเทียบการป้องกัน และโอกาสที่จะให้ความรู้ด้านสุขภาพ หน้าที่อื่นๆคือการค้นหาอัตราเกิดและจำนวนผู้ที่เป็นโรคจากการทำงานหรือเกี่ยวเนื่องจากการทำงาน

เกณฑ์ในการทำการเฝ้าระวังสุขภาพคือ

  1. ถ้าในทางปฏิบัติเราไม่สามารถลดการสัมผัสสิ่งคุกคามได้ เช่นสิ่งคุกคามนั้นจำเป็นต่อกระบวนงานหรือการทำชิ้นงานและไม่มีทางเลือกอื่น ซึ่งอาจจะมีเรื่องจริยธรรมระหว่างสิ่งที่เป็นส่วนสำคัญในกระบวนผลิตและการยอมรับความเสี่ยงในการสัมผัสของพนักงานที่ทำงานนั้น
  2. ถ้าความสัมพันธ์ของขอบเขตของการสัมผัสที่ทำให้เกิดผลต่อสุขภาพไม่สามารถกำหนดได้ เช่นการสัมผัสกับตัวสารก่อภูมิแพ้ (sensitizer) และสารก่อมะเร็ง (carcinogen) ในสารก่อภูมิแพ้อาจมีระดับสัมผัสในการก่อให้เกิดโรคในคนทำงาน แต่ในการกระตุ้นให้มีอาการ เช่นกระตุ้นให้หอบใน carbon disulfide นั้นอาจใช้ปริมาณเล็กน้อยมาก (ต่ำกว่าระดับที่ทำให้เป็นโรคมาก) สำหรับสารก่อมะเร็งนั้นยังไม่แน่ว่าผลระยะยาวจะเกิดจากการสัมผัสสารก่อมะเร็งจำนวนเล็กน้อยได้หรือไม่ ปกติกลไกของร่างกายจะกำจัดเซลล์ที่ผิดปกติได้ แต่ขนาดที่ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงที่เป็นจุดเริ่มต้นของการเป็นมะเร็ง ไม่สามารถระบุได้

การระบุกลุ่มคนที่มีการสัมผัสสิ่งคุกคามในระยะสั้น (short term exposures) อาจต้องมีการเฝ้าระวังสุขภาพในระยะยาว โดยเฉพาะในบางกรณีผลต่อสุขภาพในระยะยาวของสิ่งคุกคามบางอย่างยังไม่สามารถระบุได้ ตัวอย่างเช่นการเฝ้าระวังทหารซึ่งสัมผัสแร่ยูเรเนียมระยะสั้น เป็นต้น

ขั้นตอนในการออกแบบการเฝ้าระวังและการจัดโปรแกรมเฝ้าระวังทางอาชีวเวชศาสตร์

Baker และ Matte ได้เสนอขั้นตอนในการออกแบบและจัดโปรแกรมเฝ้าระวังไว้ดังนี้คือ

  1. การประเมินสิ่งคุกคามในที่ทำงาน (Assessment of workplace hazards)
  2. การชี้บ่งอวัยวะเป้าหมายที่จะเป็นโรคจากพิษของสิ่งคุกคามแต่ละชนิด (Identification of target organ toxicities for each hazard)
  3. เลือกการทดสอบสำหรับผลต่อสุขภาพที่สามารถตรวจคัดกรองได้ (Selection of test for each “screenable” health effect) ขั้นตอนที่ 1, 2 และ 3 หมายถึงการประเมินการสัมผัสและการประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดการทำลายอวัยวะเป้าหมาย ผลต่อสุขภาพที่สามารถตรวจคัดกรองได้ (Screenable) คือผลที่พบในระยะก่อนมีอาการทางคลินิก (preclinical phase) และเป็นระยะที่การจัดการจะเป็นประโยชน์มากกว่าในระยะที่มีอาการ
  4. สร้างเกณฑ์ที่ต้องจัดการ (Development of action criteria) ขั้นตอนที่ 4 เป็นการสร้างเกณฑ์ที่ต้องจัดการเพื่อตอบสนองต่อผลการตรวจ มีคู่มือจากการตกลงร่วม (concensus groups) เช่น Biologic Exposure Index (BEI) ของ ACGIH และมาตรฐาน OSHA ในบางตัว แต่ก็ไม่ทุกตัว อาจต้องสร้างเกณฑ์เพื่อใช้ขึ้นเอง
  5. จัดทำมาตรฐานกระบวนการเก็บข้อมูล (Standardisation of data collection process)
  6. ควบคุมมาตรฐานของการทดสอบ (Performance of testing) ในขั้นตอนที่ 5 และ 6 จะต้องมีมาตรฐานในการตรวจ และมีการควบคุมคุณภาพ การบอกข้อมูลแก่ผู้ป่วย และการรักษาความลับ
  7. แปลผล (Interpretation of test results)
  8. ยืนยันผลการทดสอบ (Test confirmation) ขั้นตอนที่ 7 และ 8 การแปลผลการทดสอบขึ้นกับปัจจัยหลายอย่างได้แก่ เกณฑ์ที่ต้องจัดการที่มีอยู่ และข้อมูลการสัมผัสของแต่ละบุคคล (รวมทั้งโอกาสที่การสัมผัสนั้นไม่ได้เกิดจากการทำงาน) ผลผิดปกติควรจะได้รับการตรวจซ้ำเพื่อยืนยัน
  9. ระบุสภาพงาน (Determination of work status)
  10. การแจ้งผล (Notification)
  11. วิเคราะห์การวินิจฉัย (Diagnostic evaluation) ขั้นตอนที่ 9, 10 และ 11 การย้ายลูกจ้างจากการสัมผัสเป็นเรื่องจำเป็น และต้องมีการชดเชยค่าจ้างและผลประโยชน์ที่เสียไปจากการย้ายงานจากสาเหตุนี้ ลูกจ้างเองต้องบอกผลว่าการย้ายหรือไม่ย้ายงานสุขภาพเป็นอย่างไร การตรวจเพื่อคัดกรองอาจจะไม่ได้ผลการวินิจฉัยที่ถูกต้อง จะต้องมีการส่งตรวจต่อไป รวมถึงการส่งต่อไปยังแพทย์เฉพาะทางที่เหมาะสม
  12. วิเคราะห์และควบคุมการสัมผัส (Evaluation and control of exposure)
  13. การเก็บข้อมูล (Record keeping)

ขั้นตอนที่ 12 และ 13 จะต้องประเมินสิ่งแวดล้อมในการทำงานของผู้ป่วยซึ่งมีผลการตรวจคัดกรองผิดปกติซ้ำ ถ้าจำเป็น จะต้องมีมาตรการที่จะลดการสัมผัสลงไปสู่ระดับที่ปลอดภัย และการเก็บข้อมูลการแจ้งโรคและการประเมินการสัมผัสและผลของการปรับสภาพแวดล้อมไว้

จะต้องพิจารณาเรื่องต่อไปนี้ด้วย

  1. ความต้องการ วิธีการและการแปลผลของการเฝ้าระวังสุขภาพ ตามกฎหมายของประเทศ
  2. ความรับผิดชอบสำหรับการเฝ้าระวังต่อเนื่องหลังจากหยุดการสัมผัส โดยเฉพาะในสภาวะที่มีระยะแฝงยาว
  3. การระบุว่าจะต้องมีการเฝ้าระวังพิเศษ หรือเพิ่มเติม หลังจากเหตุการณ์เฉพาะหรือไม่ เช่นหลังจากมีอุบัติภัยสารเคมี หรือ มีภัยพิบัติจากธรรมชาติ